「なぜなぜ分析」の真因究明対象は個人ではなく「仕組み」だ！

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カイゼンで有名なトヨタ生産方式に「なぜなぜ分析」というのがある。

問題の真因（真の原因）を「なぜ？」という質問を繰り返して深堀する。意図は真因を捉えず、表面的な原因分析で対策をしても、同じ問題が再発するからだ。

業務改善に「なぜなぜ分析」を取り入れている会社も少なくない。

ところが最近、「なぜ？」と質問するのを躊躇するという場面に遭遇することがある。

特に失敗をした部下が謝罪した時に、上司が「なぜ」と質問することが、詰問となり追い詰めるようでパワハラの恐れがあるというのだ。

多くの企業ではパワハラを無くそうと社員研修に力を入れている。それは間違ってはいないが、パワハラに対する明確な定義も難しい。

そこで上述したように失敗して謝罪しているのに「なぜ？」と問いかけるのは、問う側も問われる側も「それってパワハラでは？」と腰が引けてしまう。

しかし、失敗に対して謝罪しているのだから「なぜ？」と追い打ちをかけるように原因を問う必要もないだろう。

「次はうまくやってくれるはずだ」で済ませてしまって「変革」などできるだろうか？

それこそ個人に責任を負わせるという点でパワハラにならないだろうか？

変革は多かれ少なかれ痛みを伴なうものだ。なぜなら変えるポイントは過去現在の失敗経験が起点になることも多いからだ。

失敗に対し真摯に向き合い「なぜ？」と問い、問われることができなければ変革は難しい。

そのために、ひとつは組織文化としての「心理的安全性」の醸成だ。

失敗に対して「なぜ？」と問うのは、次への成長を期待してのことであって、追い詰めるのが目的ではないことが組織内で暗黙的に周知される文化が必要だ。

そして、「なぜ？」が安全な質問であるためには、質問の向け先が個人的な事象ではなく、あくまで「仕組み」でなければならない。

例えば、機械が故障したのは、「担当者」が保全を怠ったことが原因ではなく、保全を促す「仕組み」が脆弱であったことが原因だと考える。

であれば質問は、「なぜ、（あなたは）保全を怠ったのか？」ではなく、「なぜ、（現行の仕組みは）保全を促すアラートが上がらなかったのか？」である。

現行より適時適切に保全を促すアラートが上がるようにするには、仕組みをどのように変革すればよいだろうかという方向に議論が進む。

その仕組みにデジタル技術を活用できるなら、それがDXだ！

真因を捉えた「仕組み」の本質「戦略」は、１台の機械でも十台でも百台でも変わらない。

変わるのは「戦術」だ。

１台なら十分に機能する仕組みも、そのままでは百台、千台では機能しない可能性が高い。

そこで、より高度で大規模な技術や工夫が必要になる。

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●企業システム戦略　五輪書　火之巻　序
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戦いのことを書く。火は大きくなったり小さくなったり、きわだった勢いを持っているので、それになぞらえて戦いのことを書くのである。

戦いの道は個人も集団も同じ。ただし、大きなところは見えやすく、小さいところは見えにくい。大人数でやることは、ただちに戦術を転換できない。